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La Ley 24.901 obliga a las obras sociales y prepagas a cubrir de forma integral las prestaciones que necesita una persona con discapacidad. Integral significa el ciento por ciento, sin topes, sin copagos y sin que la familia ponga la diferencia. En la práctica, el rechazo o la cobertura parcial son moneda corriente.
Dirigido por el Dr. Matías O. Gallo, abogado
Ninguna de estas respuestas cierra la discusión por sí sola. Lo que sigue es una lectura general; cada caso depende de la documentación concreta.
El prestador no está en cartilla.
La normativa reconoce la libre elección del prestador inscripto en el Registro Nacional. La ausencia en cartilla, por sí sola, no habilita a negar la cobertura ni a pagar solo una parte.
Cubrimos al valor del nomenclador, la diferencia la paga usted.
La integralidad que manda la Ley 24.901 se discute precisamente contra este tipo de cobertura parcial. Es uno de los reclamos más frecuentes en tribunales.
El certificado está vencido.
Es la defensa más usada. El vencimiento no extingue la discapacidad, pero complica el reclamo: conviene resolverlo antes de avanzar.
Esa prestación no figura en el nomenclador.
El nomenclador es un piso de referencia, no una lista cerrada. Lo determinante es la indicación del equipo tratante.
Eso le corresponde al Estado, no a la obra social.
Cuando existe cobertura de obra social o prepaga, el obligado principal es esa entidad. La derivación al sistema público suele ser improcedente.
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El CUD es la llave que abre el régimen de la Ley 24.901 y facilita enormemente el reclamo. Sin certificado se puede reclamar por la vía general del PMO, pero el encuadre y la prueba son distintos.
La cobertura parcial es uno de los supuestos que más se discute. La ley habla de cobertura integral, de modo que el pago de un porcentaje no necesariamente satisface la obligación.
Existe un derecho a la libre elección entre los prestadores inscriptos en el registro correspondiente. La negativa basada únicamente en que no está en cartilla es discutible.
Sí. Anticiparse al inicio del ciclo lectivo suele dar mejores resultados que reclamar con las clases ya empezadas, porque permite preparar la prueba sin la urgencia encima.